醫(yī)保額度低+利益未共享=社區(qū)和醫(yī)院難接軌
日期：2015/1/21
有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上，但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜，受醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷辦法限制，社區(qū)也買不到
“大醫(yī)院診斷，家門口康復(fù)”的分級(jí)診療圖景在北京市正在逐步實(shí)現(xiàn)，受到老百姓歡迎。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體診療能力得到提升，回流的患者越來越多。但在社區(qū)對(duì)接大醫(yī)院的過程中，仍有一些操作上的問題。
在北京市朝陽(yáng)區(qū)青年路居住的李阿姨患有高血壓，常年需要服用3種藥物，有兩種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能買到，有一種藥叫富馬酸比索洛爾片，只能去二級(jí)及以上醫(yī)院買。
社區(qū)藥不全，急壞患者，也難為了下到社區(qū)的專家。“一些便宜好用的普藥，在社區(qū)買不到，這真是巧婦難為無米之炊，我這個(gè)專家也難辦。”中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師金淼，自從去年3月被派駐安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診后，經(jīng)常遇到?jīng)]藥的問題。他舉例說，維生素B1、眩暈停等，都是常見病用藥，但是買不到。原來，有些藥雖然在社區(qū)用藥目錄上，但是廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。有些藥即使很便宜，受醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷辦法限制，社區(qū)也買不到。
有一名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科專家下到社區(qū)后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)幾乎沒有腫瘤科的藥物，于是改開湯藥，但是湯藥的品種也不全。安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張楠說，社區(qū)用藥與大醫(yī)院對(duì)接不上，很多專科用藥社區(qū)沒有，一些百姓慣常使用的藥物沒有列入醫(yī)保，無法報(bào)銷。
按照國(guó)家政策規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄與社區(qū)不一樣，社區(qū)用藥較少，比醫(yī)院少了約一半，而且很多藥即使品名一樣，但生產(chǎn)渠道不一樣，患者并不認(rèn)可，覺得藥效不一樣。
不少下社區(qū)的專家表示，只能開單子讓患者去大醫(yī)院拿藥，一些住院的患者需要自費(fèi)到外面購(gòu)藥。“醫(yī)聯(lián)體讓專家下社區(qū)，就是要引導(dǎo)患者回社區(qū)看病，如果社區(qū)沒有藥，患者還得去大醫(yī)院買藥，醫(yī)聯(lián)體的政策紅利就打了折扣，制約了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。”金淼說。
接收分流患者力不從心
醫(yī)保對(duì)社區(qū)實(shí)行總額控制，診療能力不足，業(yè)務(wù)量加大，都是社區(qū)在醫(yī)聯(lián)體中的“成長(zhǎng)煩惱”
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力在逐步提高，嘗試著接納更多的患者，比如很多專科醫(yī)生下社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)生也學(xué)會(huì)診斷該類患者了。但是，社區(qū)也陷入“成長(zhǎng)的煩惱”。
醫(yī)保對(duì)社區(qū)實(shí)行總額控制。一些專家反映，社區(qū)患者平均每天的醫(yī)保額度少，醫(yī)生開藥很容易超過額度。患者分流到社區(qū)，勢(shì)必對(duì)控費(fèi)指標(biāo)造成壓力。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師萬冬桂說，醫(yī)保額度是目前制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的一大問題。
社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保額度太少，每年700多萬元，平均到每天只有2萬元左右，一個(gè)社區(qū)醫(yī)院的患者每天至少有200多人，平均到每個(gè)患者身上只有100多元，這對(duì)醫(yī)生是一個(gè)很大的束縛，“隨隨便便開幾個(gè)藥就不止100多元”，對(duì)很多老年患者來說，也增加了諸多就醫(yī)的不便之處，影響醫(yī)聯(lián)體的順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。
診療能力不足。下派社區(qū)出診的專家發(fā)現(xiàn)，每次出診、查病房，都有一大批社區(qū)醫(yī)生跟著學(xué)習(xí)，他們專科水平較低，且缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。對(duì)他們來說，跟著專家學(xué)習(xí)，是一次難得的提高業(yè)務(wù)能力的機(jī)會(huì)。
金淼說：“一些很常見的神經(jīng)內(nèi)科癥狀，他們都不太了解，不會(huì)診斷，將來要將這些高血壓、冠心病患者轉(zhuǎn)回社區(qū)管理，仍需要一段時(shí)間的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。”此外，除了朝陽(yáng)區(qū)，其他區(qū)縣還有大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病房，患者無法回到社區(qū)康復(fù)，大大影響醫(yī)聯(lián)體分流患者的功能。
業(yè)務(wù)量加大，人手不足。記者去了幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診的人真不少，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要一早就去排隊(duì)，設(shè)病房的社區(qū)幾乎滿床了。“專家下社區(qū)后，我們改造病房，收治病人模式改變。
但是隨專家而來的大查房，讓我們病區(qū)護(hù)士吃不消，工作量加大，原來一人能管整個(gè)病區(qū)，現(xiàn)在管不過來了，那我們就得增加人手，但社區(qū)實(shí)行收支兩條線管理，經(jīng)費(fèi)有限，收入仍然沒有多大變化，造成人心不穩(wěn)。”一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任說，這雖然是基層醫(yī)療能力提升的陣痛過程，但仍需要國(guó)家政策的支持，否則社區(qū)對(duì)分級(jí)診療會(huì)力不從心。
松散型不如緊密型
松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作，主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分，以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題
北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一直在力推患者診療信息共享和遠(yuǎn)程會(huì)診，目前已完成可以和海淀智慧衛(wèi)生系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)接的信息平臺(tái)系統(tǒng)改造，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)的遠(yuǎn)程診斷。
“醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該致力于整合醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病全程的預(yù)防、治療、康復(fù)的管理，才是真正的分級(jí)診療，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。”世紀(jì)壇醫(yī)院副院長(zhǎng)閻勇說。在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的近兩年時(shí)間里，閻勇發(fā)現(xiàn)，所有成員單位中4家世紀(jì)壇醫(yī)院直屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與核心醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)更順暢，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程管理。
而下轉(zhuǎn)到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，由于不是直屬管理，在信息共享、溝通方面不順暢，導(dǎo)致一些患者失聯(lián)，患者還是沒有享受到醫(yī)聯(lián)體的便利。
閻勇建議，在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行一段時(shí)間后，由國(guó)家對(duì)醫(yī)聯(lián)體的組成結(jié)構(gòu)和運(yùn)行管理進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，比如設(shè)計(jì)一種機(jī)制，保障核心醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理，在財(cái)政經(jīng)費(fèi)劃撥、患者費(fèi)用分擔(dān)、信息共享等方面進(jìn)行配套，整合資源更好地為患者服務(wù)。
北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉運(yùn)杰表示，醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)非常好的形式，在完善首診制的前提下，通過分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全程管理。基層醫(yī)院應(yīng)該有“首診路線圖”，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)院的定位不能一刀切。各地醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該在試點(diǎn)一段時(shí)間后進(jìn)行階段性考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，剖析問題，使醫(yī)聯(lián)體運(yùn)轉(zhuǎn)得更好，百姓受益更多。
“目前松散型醫(yī)聯(lián)體更多的是技術(shù)上的合作，從全國(guó)來看，還沒有做得特別好的例子。主要障礙在于病人雙向轉(zhuǎn)診后利益劃分，以及醫(yī)院和社區(qū)信息、資源共享問題。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵說，有隸屬關(guān)系的緊密型醫(yī)聯(lián)體效果會(huì)好一點(diǎn)，但也要防止出現(xiàn)大醫(yī)院僅僅借此擴(kuò)大市場(chǎng)份額，而不是真正為百姓健康服務(wù)。
他告訴記者，多年前，曾經(jīng)有一個(gè)松散型的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療做得很好，每周有專家?guī)еa(bǔ)貼下去，但長(zhǎng)期下來因?yàn)闆]有收益，專家人手也緊張，最后不了了之。
他建議，如果要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，可以從醫(yī)保上面想辦法，比如按照醫(yī)聯(lián)體病人數(shù)量、疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，測(cè)算大致的服務(wù)單元及費(fèi)用，進(jìn)行總額預(yù)付。“這樣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)想辦法合作，以降低醫(yī)療費(fèi)用，真正整合了醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)利益分擔(dān)。”
社區(qū)目前診療能力仍不強(qiáng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)并不明確哪些疾病在哪級(jí)機(jī)構(gòu)就診。陶紅兵認(rèn)為，有些社區(qū)在慢病診療和管理方面已經(jīng)做得很好，甚至效果比大醫(yī)院還好。因此，先從慢性病、常見病開始，制定就診流程，確定醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合的疾病臨床路徑，建立醫(yī)保、財(cái)政、信息、設(shè)備、人才等方面利益共享機(jī)制。
專家認(rèn)為，只有衛(wèi)生、人社、財(cái)政等多部門共同推進(jìn)，核心醫(yī)院與成員單位在人事安排、財(cái)政劃撥等方面權(quán)責(zé)清晰，打破體制機(jī)制障礙，才能將醫(yī)聯(lián)體這艘大船推向分級(jí)診療的對(duì)岸，而這也是緩解大醫(yī)院看病難的有效途徑。
醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療(鏈接)
醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成。目的是為了推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵(lì)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。(衛(wèi)邊）
信息來源:醫(yī)藥云端信息
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